1入力 2確認 3完了 資料のご請求_新 料金シミュレーション結果 お名前[必須] ※例）三河湾 太郎 フリガナ[必須] ※全角カナ ※例）ミカワワン タロウ 資料送付先ご住所[必須] 〒 - ※集合住宅にお住まいの方は集合住宅名及び部屋番号までご記入ください ※例）443-0041 愛知県蒲郡市宮成町3番10 三河湾アパート101号 ご契約検討先住所が資料送付先と異なる場合は下記項目をご記入ください。 資料送付先と同じ場合は、ご記入不要です。 ご契約検討先[必須] 資料送付先住所と同じ別住所 ※弊社サービス提供エリアは愛知県蒲郡市、幸田町です。 ご契約検討先 ご住所 〒 - ※集合住宅にお住まいの方は集合住宅名及び部屋番号までご記入ください 資料送付先と同じ場合は、ご記入不要です。 ※例）愛知県蒲郡市宮成町3番10 三河湾アパート101号 年齢[必須] ※例）35歳 連絡先電話番号1[必須] ※半角数字 - - ※例）0533-00-0000 連絡先電話番号2 ※半角数字 - - ※例）090-0000-0000 ご契約検討先建物形態 既存戸建住宅（持家）既存戸建住宅（借家）新築戸建住宅（新築先でご加入を予定されている方）集合住宅（アパート・マンション） 現在加入している三河湾ネットワークのサービス[必須] テレビサービスインターネットサービス電話サービス加入していない ご検討中のサービス[必須] テレビサービスインターネットサービス電話サービス 携帯電話キャリア[必須] ausoftbankdocomoその他 お問い合わせのきっかけ[必須] Yahoo！、Googleなどの検索サイトで調べたウェブ広告をみたメールマガジンを見た番組案内誌を見たテレビCMを見た新聞折込チラシを見た新聞紙面広告を見たダイレクトメールを見た家に配布されたチラシを見た街頭で配布されたチラシを見た知人友人から勧められたハウスメーカーや住宅会社の担当者より勧められた営業が訪問した際に勧められた電話営業で勧められたauショップで見た、もしくは、auショップの店員に勧められた お客様から提供いただきます個人情報は、当社サービスの提供およびご案内以外には使用いたしません。 個人情報保護方針についてはこちらをご覧下さい。 個人情報保護方針 サービス契約約款 上記内容に同意する
