| ご解約されるサービス[必須] |
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| お客様番号 |
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| ご契約者名[必須] |
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※例）三河湾 太郎 |
| フリガナ[必須]
※全角カナ |
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※例）ミカワワン タロウ |
| お問い合わせご本人のお名前[必須] |
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※例）三河湾 一郎 |
| 郵便番号[必須] |
〒 - |
※例）443-0041 |
| 住所[必須] |
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※例）愛知県蒲郡市宮成町3番10 三河湾アパート101号 |
| ご登録電話番号[必須]
※半角数字 |
- - |
※例）0565-00-0000 or 090-0000-0000 |
| ご連絡先電話番号
※半角数字 |
- -
※日中連絡がとれるご連絡先をご入力ください。 |
※例）0565-00-0000 or 090-0000-0000
「ご登録電話番号」と同様であればご記入不要です。 |
| メールアドレス[必須]
※半角英数字 |
※対象動画配信サービスご登録メールアドレスをご入力ください。 |
※例）yourmail@xxx.jp |
| 確認事項[必須] |
当日解約受付は18時までとなります。18時以降の受付は、翌日の解約受付となります。予めご了承下さい。
解約受付後、次の更新日前日にサービス終了となります。 |
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